پیش از آغاز سال وقتی برای خداحافظی و آرزوی سال خوب صدایش کردم گفت برایت آرزوی سلامتی دارم، نه مثل سالهای قبل که از روی عادت این جمله را میگفتم، این بار از صمیم قلب این آرزو را دارم. میدانستم به تازگی دخترش دچار بیماری جدیای شده بود که نیاز به یک عمل جراحی سنگین داشت. هزینههای درمان، دور ماندن از بازار کار و هزینههای نگهداری در منزل برایشان بسیار سنگین تمام شده بود و تقریبا برای یک سال مجبور به پرداخت قرضهای سنگین است.
موضوع هزینههای درمان و بار مالی تحمیلی به خانوادهها موضوع جدیدی نیست. هرچند اصل ۲۹ قانون اساسی بر ارائه پوشش بیمه جهت دریافت خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبتهای پزشکی تأکید دارد و در سیاستهای کلی سلامت نیز ارائه پوشش همگانی بیمه پایه درمان اعلام شده است اما آمارهای رسمی حکایت از آن دارد که این اهداف نه تنها محقق نشده که در سالهای گذشته در مسیری خلاف این اهداف نیز حرکت شده است. موضوعی که در چند عدد و رقم ساده میتوان به وضوح آن را نشان داد.
چقدر از جیب میپردازیم؟
شاخص پرداخت از جیب یکی از شاخصهای مرجع بینالملی در حوزه هزینههای سلامت است که نشان میدهد خانوادهها چه سهمی از هزینههای جاری سلامت را مستقیما از جیب خود هزینه میکنند. در ایران پیش از سال ۱۳۹۲ این شاخص در وضعیت تقریبا بحرانی قرار داشت با اجرای سیاستهای افزایش پوشش بیمهای در سال ۱۳۹۳ این سهم کاهش یافت به طوری که از ۵۶ درصد در سال ۱۳۹۰ به ۳۲.۵ درصد در سال ۱۳۹۶ رسید اما برای سال ۱۳۹۸ به ۳۷.۵ درصد افزایش پیدا کرد. این عدد زمانی بهتر مفهوم خود را نشان میدهد که در نظرداشته باشیم متوسط این رقم در سطح بینالمللی ۱۶.۳ درصد، در بین کشورهای OECD ۱۲.۳ درصد و برای خاورمیانه و شمال آفریقا ۳۰ درصد بوده است. بر اساس برنامه ششم توسعه نیز مصوب شده بود این شاخص به سطح ۲۵ درصد کاهش یابد که واقعیت رقم خورده متفاوت از اهداف برنامهریزی شده است.
بررسی جزئیتر ارقام مشخص میسازد بیشترین پرداخـت از جیـب خانوارها صرفا بـرای دریافت خدمات دارویی با سـهم ۳۱.۵ درصد بوده و پس از دارو، خدمات دندانپزشکی و بستری به ترتیب بـا ۲۰.۹و ۱۸درصـد سهم در رتبههای بعدی قرار داشتهاند. اگر این ارقام را به تفکیک دهکهای هزینهای نیز بررسی کنیم نتایج مهمی به دست میآید به طوری که برای دو دهک فقیرتر کشور (دهک اول و دوم) ۵۳ درصد هزینههایی که خانوار پرداخت کرده است فقط مربوط به دارو بوده و تنها ۴ درصد از هزینهها صرف دندان پزشکی شده است اما در دو دهک ثروتمندتر (دهک نهم و دهم) ۲۵ درصد از هزینهها برای دارو و ۲۹ درصد مربوط به دندانپزشکی بوده است. مقایسه این دو رقم نشان میدهد خانوادههای فقیرتر به احتمال بسیار بالا از بخش مهمی از خدمات دندانپزشکی صرف نظر کردهاند.
شاخص هزینههای کمرشکن
شاخص هزینههای کمرشکن نیز معیار دیگری برای سنجش وضعیت مخارج سلامت رد کشورهاست. تعاریف متفاوتی برای این شاخص وجود دارد اما یکی از تعاریف معتبر نسبت هزینههای پرداختی برای سلامت به کل هزینههای مصرفی خانوار است و زمانی که این نسبت از ۱۰ درصد (و در برخی تعاریف از ۲۵ درصد) تجاوز کند خانوادهها با هزینههای کمر شکن سلامت روبهرو شدهاند. محاسبات سال ۱۴۰۱ نشان میدهد از هر ۵ خانواری که برای سلامت از جیب پرداخت داشتهاند ۱ خانوار بیش از ۱۰ درصد کل هزینههای خود را برای این منظور خرج کرده است و در آستانه مخارج کمرشکن درمان قرار گرفته است. نکته جالب این است که این رقم برای دهکهای ثروتمندتر بیشتر بوده است.
نابرابری در درمان
در سیاستگذاری استدلال میشود زمانی که همه مردم از قانونگذار تا مردم عادی و از ثروتمند تا فقیر از یک خدمت یکسان استفاده میکنند حساسیتها نسبت به کیفیت آن خدمت بیشتر بوده و هرگونه اختلال در ارائه خدمت با واکنش عمومتری روبهرو میشود. برای مثال زمانی که همه مردم یک شهر از یک سیستم برق استفاده میکنند حساسیتها نسبت به نوسانات برق و قطعیهای مداوم بیشتر خواهد بود تا زمانی که گروههایی با صدای بلندتر از خدمات برقی متفاوت از خدمات عمومی بهره میبرند.
این موضوع به ویژه در نظام آموزش و سلامت از اهمیت ویژه برخوردار است به طوری که از همین زاویه با ایجاد مدارس غیرانتفاعی نیز مخالف میشود چرا که به تدریج باعث کاهش کیفیت مدارس عمومی شده و گروههای قدرتمندتر که صدای بلندتری دارند به سمت خدمات خصوصی متمایل میشوند و اعتراضات نسبت به کاهش کیفیت سیستم عمومی نیز کمتر میشود.
نظام سلامت نیز از این قاعده مستثنی نیست. این موضوع نه تنها در مورد خدمات خصوصی درمان که در مورد خدمات بیمهای مصداق دارد. دارندگان بیمههای عمومی از قبیل تأمین اجتماعی و بیمه سلامت همواره از سطح پوشش پایین بیمهها به ویژه در حوزه دارو، شلوغی بیمارستانهای تحت پوشش و رفتار تبعیض آمیز در بیمارستانهای دولتی/ تأمین اجتماعی با بیمارستانهای خصوصی گله داشتهاند. در مقابل گروههایی از افراد جامعه که امکان دسترسی به خدمات بیمه تکمیلی باکیفیت برای آنها فراهم بوده است از این طریق توان خود را برای استفاده از خدمات خصوصی افزایش دادهاند. این موضوع باعث ایجاد نابرابری در استفاده از خدمات دارو و درمان شده است. هرچند آمار دقیقی از پوشش بیمههای تکمیلی در کشور و گروهها و دهکهای بهرهمند از آن در دسترس نیست اما مشاهدات میدانی نشان میدهد عموما شرکتهای بزرگ، نهادهای دولتی و نهادهای عمومی کارکنان خود را تحت پوشش این نوع بیمه قرار دادهاند. البته بازنشستگان نیز در صندوقهای مختلف از پوشش بیمه تکمیلی بهرهمند هستند که اقدام مثبتی به ویژه برای این گروه پرریسک از نظر درمانی محسوب میشود. با این حال توجه به دو آمار مهم مشخص میسازد نابرابری بزرگی در این پوشش بیمهای وجود دارد.
مراجعه به اطلس رفاه ایرانیان نشان میدهد ۴۰ درصد از خانوارهای کشور فاقد بیمه و فاقد مستمری هستند. هرچند بخشی از این خانوارها تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند اما به دلیلی که پیشتر به آن اشاره شد عموما از خدمات تکمیلی بیمه محروم میمانند. این موضوع بدان معنی است که بخش مهمی از تغییرات قیمت درمان و دارو برای گروههایی که تحت پوشش بیمههای مکمل هستند توسط این خدمت جبران شده و به خانوار منتقل نمیشود اما خانوارهای فاقد این خدمت تکمیلی بار این افزایش هزینهها را به دوش میکشند. زمانی این موضوع مهمتر جلوه میکند که توجه داشته باشیم تقریبا تمامی تصمیمگیران و سیاستگذاران کشور در دستهای قرار دارند که از پوشش تکمیلی بهرهمند هستند. این موضوع درک سیاستگذار را نیز از روند سختتر شدن وضعیت دارو و درمان کمتر و کمتر میسازد.
آنچه در این نوشتار کوتاه به آن اشاره شد تنها اعداد و ارقامی است که بر اساس گزارشات رسمی (مرکز آمار ایران، گزارش وضعیت سلامت خانوارهای ایرانی منتشر شده توسط موسسه ملی تحقیقات سلامت و اطلس جامع رفاه ایرانیان) به دست آمده است. بیشک رنج بسیاری که خانوادهها برای پرداخت هزینههای درمان، دسترسی به مراکز درمانی و در سالهای اخیر دسترسی به دارو متحمل میشوند در هیچ عدد و رقمی خود را نشان نمیدهد. در حالی که سیاستگذاران بیتوجه به این واقعیتهای تلخ سیاستهای پیشین را ادامه میدهند به نظر میرسد در این روزهای آغازین سال جدید همه باید آرزوی سلامتی را برای یکدیگر در اولویت خواستههایمان قرار دهیم. طنزی تلخ اما واقعی.
منبع: ایران فردا