فهم جامعه‌شناختی خودکشی در اعضای کادر درمان حسین نوری‌نیا

مگر چه مشکلی داشت؟ همه ما هنگام مواجهه با پدیده خودکشی، به‌ویژه در مورد آشنایان، ابتدا در پی یافتن دلایلی آشنا و ملموس هستیم تا این عمل ناگوار را برای خود توجیه کنیم. اولین پرسشی که به ذهن می‌آید این است: «چرا؟ چه مشکلی داشت یا از چه چیزی رنج می‌کشید؟» بعد سراغ مشکلاتی می‌رویم که شاید توجیه‌کننده اقدامش باشد؛ از شکست عاطفی و ناکامی در زندگی یا کار گرفته تا اعتیاد، فشارهای روانی یا بیرونی تحمل‌ناپذیر، ناتوانی در مدیریت شرایط شخصی، جنون لحظه‌ای، یأس از آینده، مشکلات مالی، یا شرم از مواجهه با جامعه پس از برخی رویدادها و توجیهاتی از این قبیل که عمدتاً معطوف به خود فرد است. از آنجا که خودکشی عملی است که به ظاهر با اراده خود شخص و بدون اجبار مستقیم دیگری انجام می‌شود، بسیاری آن را پدیده‌ای کاملاً فردی می‌دانند؛ تا جایی که بعضی‌ها در گفتار و نوشتارشان از عبارت «مرگ خودخواسته» استفاده می‌کنند؛ تعبیری که ناخواسته تمامی بار این فاجعه را بر عهده خود قربانی می‌نهد.

خودکشی یا مرگ خودخواسته

باید اشاره کنم که از یک‌سو، خودکشی به مفهومی که می‌شناسیم، با آن‌گونه «مرگ خودخواسته» ای که در «اتانازی» دیده می‌شود، تفاوتی بنیادین دارد. اتانازی، مرگِ انتخابی و خودخواسته کسانی است که از بیماری جسمی یا روانی سخت و لاعلاج رنج می‌برند و طی فرآیندهای قانونی و حقوقی در برخی از کشورها پذیرفته شده و به اجرا درمی‌آید. به این نوع مرگ، خودخواسته و داوطلبانه، «مرگ شیرین»، «مرگ باوقار»، «مرگ آرام»، «مرگ خوب و موقرانه» و «مرگ بدون بی‌حرمتی» نیز گفته می‌شود.

نوع دیگری از اتانازی، مرگ غیرداوطلبانه است که فرد بیمار توان تصمیم‌گیری در این‌باره را ندارد و توان ادراکی و احساسی خود را نسبت به محرک‌های بیرونی از دست داده است. ازاین‌رو، تنها اطرافیان او می‌توانند برای پایان دادن به زندگی‌اش تصمیم بگیرند. مثال بارز آن، جدا کردن دستگاه‌های تداوم حیات جسمانی از بیمار مرگ مغزی است. در کل، مرگ خودخواسته که معادلی برای اتانازی است، موجب رنجش و جریحه‌دار شدن وجدان عمومی نمی‌شود. جامعه نسبت به چنین مرگی احساس ترس نمی‌کند و این نگرانی را ندارد که ممکن است دامنه آن گسترش یابد. ازاین‌رو، مرگ خودخواسته در چارچوب عوامل مؤثر فردی محدود می‌ماند؛ هرچند می‌توان برای موضوع اتانازی تبیین اجتماعی داشت و آن را در بستر مناسبات اجتماعی و عوامل و شرایط موجود اجتماعی فهم و بررسی کرد.

اما خودکشی موضوعی کاملاً متفاوت است. هرچند توجه به عوامل فردی در بروز خودکشی (چه در موارد اقدام و چه در خودکشی‌های کامل) بجا و ضروری است، اما این نگاه به‌تنهایی برای تحلیل و تبیین پدیده خودکشی کافی نیست. چراکه اولاً همه افراد دارای چنین اختلالاتی دست به خودکشی نمی‌زنند و ثانیاً همه کسانی که خودکشی می‌کنند لزوماً از این اختلالات رنج نمی‌برند. علاوه بر اینکه می‌توان عوامل فردی متعدد دیگری را نیز برشمرد، اما شواهد به‌وضوح نشان می‌دهد که روند و نرخ خودکشی با تغییر شرایط اجتماعی تغییر می‌کند.

در مورد خودکشی کادر درمان نیز، تأکید صرف بر عوامل اقتصادی و فشار کاری – که در بسیاری از گزارش‌ها به آن اشاره شده – تبیین‌گر کاملی نیست؛ چراکه این فشارها سال‌ها پیش از افزایش خودکشی‌های اخیر نیز وجود داشته است. به نظر می‌رسد خودکشی عمدتاً محصول ترکیب عوامل بیرونی، ساختاری و فشارهای ناشی از آن‌هاست که فرد را در موقعیت دشوار «انتخاب بین مرگ و زندگی» قرار می‌دهد و به‌عنوان کنشی اجتماعی بروز می‌یابد. در این فرآیند، فرد پس از مواجهه با این مجموعه عوامل و ناتوانی در یافتن راه‌حل‌ها یا چشم‌اندازهای امیدبخش برای رهایی از شکست‌های شخصی -که عمدتاً ریشه در کمبود سازوکارهای حمایت اجتماعی دارد- و با توجه به شرایط و توانایی‌های روانی‌اش (تأثیر متقابل عوامل کلان و میانی بر سطح فردی) به اقدام علیه زندگی خود دست می‌زند؛ اقدامی که اساساً برای رهایی از شرایط دشوار تحمیلی صورت می‌گیرد. به بیان دقیق‌تر، در چنین شرایطی فرد تحت تأثیر فشار عوامل منفی بیرونی و ضعف عوامل مثبت حمایتی، به سمت خودکشی سوق داده می‌شود، نه اینکه آزادانه آن را انتخاب کند؛ بنابراین، تمرکز انحصاری بر انگیزه‌های فردی در تبیین خودکشی، به معنای غفلت از تأثیر ساختارهای اجتماعی و موقعیت فرد در نظام اجتماعی است.

مسری بودن خودکشی

توجه به این نکته ضروری است که خودکشی در جوامع انسانی پدیده‌ای جهانی است و در تمام جوامع انسانی و ادوار مختلف تاریخی مشاهده شده است. علاوه بر این، هرچند گفته می‌شود خودکشی با عوامل اجتماعی و محیطی ارتباطی تنگاتنگ دارد، اما این پدیده لزوماً در همه شرایط به‌عنوان یک مسئله اجتماعی ظاهر نمی‌شود و همیشه موضوع مطالعه جامعه‌شناختی قرار نمی‌گیرد. آنچه خودکشی را به سطح یک مسئله اجتماعی بازنمایی می‌کند، از یک‌سو نرخ خودکشی است که بازتابی از کیفیت روابط اجتماعی در جمعیت مورد نظر است و ضعف یا وجود مشکل در این روابط می‌تواند این نرخ را تحت تأثیر قرار دهد و از سوی دیگر احساس عمومی نسبت به رواج آن و میزان تمایل به خودکشی و تفاوت‌های موجود میان اقشار اجتماعی است.

درست است که نرخ خودکشی در آمارها نمایان می‌شود، اما مواجهه مکرر با موارد خودکشی ذهنیت عمومی را متوجه وجود مسئله‌ای به نام خودکشی می‌کند و این پدیده را به نوعی «ترس اجتماعی» بدل می‌سازد. افراد با خود می‌اندیشند: «مبادا این اتفاق برای نزدیکان ما نیز رخ دهد!» چراکه خودکشی در شرایط آنومیک و با ضعف حمایت‌های اجتماعی – که به‌عنوان منابع مؤثر بر واکنش‌های فردی عمل می‌کنند – و با تضعیف پیوندهای جمعی، ویژگی‌ای مسری و سرایت‌پذیر پیدا می‌کند. در چنین شرایطی اگر ماسک حمایتی نداشته باشیم، افراد مستعدی برای اندیشیدن به خودکشی و حتی اقدام به آن هستیم. کافی است یک زن ایلامی در تنگنای شرایط زندگی تحمیل‌شده از فضای بی‌کیفیت اجتماعی جرئت کند و خودش را به آتش بکشد، دیگر زنان درگیر در آن شرایط هم می‌گویند: عجب! پس می‌شود کاری کرد. سوخت و از این زندگی نکبت خلاص شد. ما هر روز داریم می‌سوزیم. آدم یک بار می‌سوزد و خلاص می‌شود یا می‌گوید می‌سوزم تا داغش برای همیشه بر دلش بماند. با سرایت این ذهنیت و تداوم شرایط فشار و ضعف شدید حمایت اجتماعی، خودسوزی زنان ایلامی اوج گرفت. چنین اعتراضی به شرایط تحمیلی اجتماعی را در خودکشی کارگران نیز می‌توان مشاهده کرد: «خلاص شد از این زندگی نکبت‌بار».

در مورد کادر درمانی که با خودکشی از میان ‌ما رفتند اگر پژوهشی با نمونه آماری میان نزدیکان و همکارانشان انجام گیرد، احتمالاً با پاسخ‌های تأمل‎برانگیزی همچون این مواجه خواهیم شد که: آدم جسوری بود. از این شرایط تحقیرآمیز خلاص شد. این جنبه دیگر خودکشی است که در شرایط بحرانی، آن را به پدیده‌ای مسری تبدیل می‌کند و برای افرادی که از شبکه‌های حمایتی محروم‌اند، می‌تواند الهام‌بخش باشد.

وقتی یکی از اعضای کادر درمان که از منظر بیرونی جایگاه اجتماعی نسبتاً بالایی دارد و ما او را فردی موفق در زندگی شخصی و مؤثر در محیط کارش می‌دانیم دست به خودکشی می‌زند (هرچند این جایگاه در مقایسه با گذشته دچار تحول شده و این موضوع خود بحث مفصلی می‌طلبد)، برای ما که خارج فضای کاری و ارتباطی آنان هستیم، پدیده‌ای شگفت‌انگیز و غیرمنتظره به نظر می‌رسد؛ اما در جامعه پزشکی و میان همکارانشان، این عمل به‌عنوان راهی برای گریز از فشارهای محیطی نهادینه می‌شود و به‌تدریج ذهنیت خودکشی را در میان بسیاری از آنان شکل می‌بخشد.

اینکه در دو سال ۱۴۰۰ و ۱۴۰۱ تعداد ۱۳ خودکشی موفق از کادر سلامت گزارش شد و در سال ۱۴۰۲ با ۲۰ خودکشی موفق در کادر سلامت مواجه بودیم (نیره خادمی، روزنامه اعتماد؛ پرستویی که می‌خواست در ایران بماند، ۱۵ فروردین ۱۴۰۳) و فقط در فصل بهار ۱۴۰۳ به ۱۳ مورد رسید (الناز محمدی، روزنامه هم‌میهن؛ کد خبر ۱۷۴۹۷؛ خودکشی ۷ هزار نفر در سال ۱۴۰۲، ۱۳ خرداد ۱۴۰۳)، نشانه‌ای از مسری بودن خودکشی در شرایط بحرانی است. اگر این شرایط بحرانی کنترل نشود، همچون ویروسی که به‌راحتی بر جسم ناتوان از مقاومت در برابر آن می‌نشیند، می‌تواند بر فضای اجتماعی و ارتباطی ناتوان از ایجاد حمایت‌های اجتماعی و بیگانه‌کننده با محیط بنشیند و افراد مستعد را دچار خود کند.

آمار خودکشی

خودکشی کادر درمان بخش کوچکی از آمار خودکشی در جامعه ایران است. متأسفانه خودکشی از جمله وقایعی است که اطلاعات آماری دقیقی درباره آن نداریم. این دقیق نبودن آماری ناشی از عوامل متعددی است: تفاوت بین آمار نیروی انتظامی که از محل وقوع خودکشی گزارش می‌دهد با داده‌های پزشکی قانونی که در مراحل نهایی بررسی موارد خودکشی ارائه می‌کند؛ رویکرد امنیتی برخی نهادهای دولتی در انتشار آمار و تمایل به محرمانه نگه داشتن یا حتی کاهش ظاهری آمار منتشرشده؛ انگ اجتماعی خودکشی و تمایل برخی خانواده‌ها به پرهیز از این برچسب‌زنی برای عزیزانشان؛ و همچنین مسائل مربوط به بیمه و محرومیت از مزایای مستمری در موارد خودکشی. این عوامل همگی دست به دست هم داده‌اند تا آمار خودکشی در ایران از دقت کافی برخوردار نباشد. با این حال، آمار رسمی منتشرشده در ایران نشان از سیر صعودی خودکشی دارد. بر اساس گزارش‌های موجود، تعداد خودکشی‌های موفق از ۲۸۱۸ مورد در سال ۱۳۷۵ به بیش از ۷۰۰۰ مورد در سال ۱۴۰۲ رسیده است که از این تعداد، ۲۰ مورد مربوط به کادر درمان بوده‌اند. این آمار نشان‌دهنده رشد ۱۴۸ درصدی در بازه زمانی مذکور است، درحالی‌که رشد جمعیت کشور در همین دوره تنها ۴۱ درصد بوده است.

نرخ خودکشی در ایران از ۴.۶ مورد در هر صد هزار نفر در سال ۱۳۷۵ به ۸ مورد در هر صد هزار نفر در سال ۱۴۰۲ افزایش یافته است که نشان‌دهنده رشد نزدیک به دو برابری این شاخص است. بررسی روند تغییرات نشان می‌دهد که تنها در فاصله سال‌های ۱۴۰۰ تا پایان ۱۴۰۲، موارد مرگ ناشی از خودکشی با رشد قابل‌توجه ۵۷ درصدی مواجه بوده است. مقایسه با آمار سال ۱۳۹۲ نیز حاکی از آن است که در طول یک دهه، تعداد خودکشی‌های موفق با افزایش چشمگیر ۹۶ درصدی همراه بوده است.

اگر شاخص‌های مرتبط با خودکشی را از ابتدای دهه  ۶۰  تاکنون مقایسه کنیم و روند چهل‌ساله را ببینیم مشاهده می‌شود که نرخ خودکشی از ۱.۳ نفر به ۸ نفر افزایش یافته؛ به عبارتی با رشدی معادل ۶۱۵ درصد مواجه بوده‌ایم. این رقم در سال ۱۴۰۲ حدوداً ۶ برابر سال ۱۳۶۲ است و طی سال‌های اخیر با شیبی تند رو به افزایش داشته است. این روند درباره کادر درمان نیز صادق است، با این تفاوت که از زمان مسئله‌مند شدن این پدیده در میان آنان، نرخ رشد آن به‌مراتب شدیدتر بوده است؛ به‌گونه‌ای که در سال ۱۴۰۲، حداقل ۲۰ مورد خودکشی موفق ثبت شده و در سال ۱۴۰۳ تنها در فصل بهار این رقم به ۱۳ مورد رسیده است. این آمار، در مقایسه با دیگر گروه‌های شغلی، وضعیت نگران‌کننده‌ای را نشان می‌دهد؛ به‌طوری‌که بر اساس برخی گزارش‌ها، نرخ اقدام به خودکشی در میان کارکنان حوزه سلامت، بین ۳ تا ۵ برابر بیشتر از سایر گروه‌هاست.

نمودار روند نرخ خودکشی در ایران (در صد هزار نفر)

نگاه تبیینی

اما مسئله کجاست و چگونه می‌توان این روند رو به تزاید را فهم و تبیین کرد؟ در این زمینه می‌دانیم که دورکیم به‌طور خاص خودکشی را مورد بررسی قرار داد و کوشید آن را به‌عنوان مسئله اجتماعی نشان دهد و نسبت نرخ خودکشی را با انسجام و انتظام اجتماعی تبیین کند. در نظر او، میزان قوت پیوندهای اجتماعی هر اجتماع و جامعه که انعکاسی از سطح انسجام اجتماعی آن است و چگونگی نظارت‌های بیرونی و راهنمایی‌ها و حمایت‌های برخاسته از آن پیوندها، انسجام گروهی را به تصویر می‌کشد که با نرخ خودکشی ارتباط دارد. از این زاویه، چون هنجارهای اجتماعی محیط کار کادر درمان بیش از حد طاقت‌فرسا و انعطاف‌ناپذیر هستند و با نوعی از انتظام افراطی مواجهیم که فاقد مشوق‌های لازم برای تحمل فشارهای ناشی از آن است، خودکشی متضمن رهایی از یک موقعیت هنجاری سخت است که چاره‌ای جز آن ایجاد نمی‌کند (خودکشی تقدیرگرایانه).

از زاویه‌ای دیگر می‌توان به چگونگی حمایت‌های اجتماعی توجه کرد. شبکه اجتماعی و حمایت اجتماعی که حکایت از میزان تأثیرگذاری منابع اجتماعی بر پاسخ‌های مقابله‌ای فرد در موقعیت‌هاست، به‌ عنوان ضربه‌گیر مسائل و مشکلات پیرامونی عمل می‌کند. حمایت اجتماعی به فرد می‌باوراند که او نه‌تنها به‌واسطه کار و تخصصش، بلکه به‌عنوان یک انسان اهمیت دارد و دوست‌داشتنی و محترم است و عضوی از شبکه تعهدات متقابلِ بین فردی به شمار می‌رود. وقتی پزشکی نقشه دارویی خودکشی آسان را به همکاران خود نشان می‌دهد (مرحومه سمیرا آل سعیدی)، به جای آنکه موضوع به شوخی گرفته شود، اعضای گروه باید آن را به‌عنوان زنگ خطری جدی دریافت کنند و حمایت‌های عاطفی، حرفه‌ای و ارزشی را نثار او کنند؛ حمایتی که می‌تواند نگاه فرد را نسبت به موقعیتش تغییر دهد. آنچه در این میان اهمیت دارد، حمایت اجتماعی ادراکی است، نه صرفاً حمایت اجتماعی اعطایی، فرد باید احساس کند که مورد حمایت جمع است؛ هرچند که عواملی بر توانایی فرد برای ایجاد حمایت تأثیر می‌گذارد مانند ویژگی‌های فردی و در دسترسی بودن منابع. در چنین وضعیتی، سرمایه اجتماعی نقش کلیدی ایفا می‌کند… این سرمایه به‌مثابه یک ماسک محافظ در برابر استرس‌ها، حوادث و کاهش ظرفیت‌های فردی عمل می‌کند و فرد را در مواجهه با هجوم مسائل اجتماعی توانمند می‌سازد، اما زمانی عوامل استراس‌زا که عمدتاً بیرونی هستند، مثل همان فشار سال‌بالایی‌ها، پایین بودن حقوق، تعهدات تحصیلیِ یک‌طرفه که به گفته دانشجویان در صورت انصراف به پرداخت خسارت‌های سنگین و برای برخی ناممکن ختم می‌شود، شرایط دشوار کار در محیط‌های بیمارستانی برای دوره طرح یا برخورد تحقیرآمیز افراد بالادست باعث تحلیل رفتن منابع اجتماعی فرد می‌شوند و بار روانی او را افزایش می‌دهند. منابع اجتماعی، اگر از ظرفیت‌های کافی برخوردار باشند، می‌توانند تنش روانی مؤثر بر تمایل به خودکشی و ایده‌پردازی‌های مرتبط با آن را کاهش دهند.

وجود منابع اجتماعی قوی حتی در مواجهه با استرس‌های شدید نیز می‌تواند به شکل محسوسی از بروز ایده‌های خودکشی بکاهد. به بیان دقیق‌تر، منابع اجتماعی زمانی کارآمد هستند که از «اثربخشی جمعی» برخوردار باشند؛ یعنی محیط فرد بتواند از طریق ظرفیت‌های هنجاری، ارزشی، انسانی و ارتباطی خود، کنترل اجتماعی غیررسمی اعمال کند.

در اینجا مقصود از کنترل اجتماعی عمدتاً متکی به تمایل نزدیکان -اعم از دوستان، همکاران و خویشاوندان- برای مداخله است که خود ارتباط تنگاتنگی با سطح اعتماد و پیوندهای اجتماعی دارد. نمونه‌اش حساسیت همکاران پس از شنیدن صحبت‌های فرد درباره برنامه‌ریزی برای خودکشی یا داروهایش، یا توانایی آنان در ایجاد فضایی حمایتی برای دور کردن فرد از افکار خودکشی است. آنچه به این مجموعه عوامل انسجام می‌بخشد، کیفیت روابط اجتماعی در سطح کلان (جامعه) و حیات جمعی افراد در سطوح میانی و خرد است. خودکشی در میان کادر پزشکی را نیز می‌توان در همین چارچوب تحلیل و تبیین کرد.

کیفیت اجتماعی[۱] محصول تعامل دو گروه از نیروهای اجتماعی است: از یک‌سو، نسبت و تعامل فرآیندهای مربوط به جامعه (تحولات اجتماعی) با فرآیندهای مربوط به زندگی شخصی (تحولات فردی) و از سوی دیگر، نسبت و تعامل قواعد هنجاری و ارزشی در نظام‌های رسمی مثل مؤسسات و سازمان‌ها به‌عنوان نماد اصلی جامعه[۲] با قواعد هنجاری و ارزشی در نظام‌های غیررسمی مثل جماعت‌ها، خانواده و پویش‌های اجتماعی در معنای اجتماع[۳] در ترکیب با یکدیگر، کیفیت اجتماعی را سامان می‌دهد. افت و خیز هر یک از این فرآیندها و نظام‌های اجتماعی، گستره و عمق کیفیت اجتماعی را نمایان می‌سازد.

بدون اینکه به سازوکارها و نسبت‌های میان این فرآیندها و نظام‌های اجتماعی بپردازم، از تعامل آن‌ها با یکدیگر – که هم روندهای اجتماعی جامعه را شکل می‌دهند و هم شرایط زیست اجتماعی را ترسیم می‌کنند – چهار عنصر اساسی پدید می‌آید: ۱. همبستگی اجتماعی؛ ۲. امنیت اجتماعی-اقتصادی؛ ۳. شمول اجتماعی؛ و ۴. توانمندسازی اجتماعی.

ناهماهنگی و ناهمسانی بین فرآیندها و نظام‌های اجتماعی، موجب می‌شود برخی افراد در حاشیه این چهار عنصر قرار گیرند و در نتیجه، انواع آسیب‌ها و مسائل اجتماعی از جمله خودکشی پدید آید. در مورد کادر پزشکی، با وجود جایگاه بالای اجتماعی آنان، گزارش‌های خودکشی منتشرشده در رسانه‌ها نشان می‌دهد که از کیفیت اجتماعی مطلوبی برخوردار نبوده‌اند. مسائل مرتبط با نظام‌های رسمی شامل سازمان‌ها و مؤسسه‌های مرتبط از جمله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از طریق اختصاص حقوق اندک و غیرمکفی، سخت‌گیری در اجرای طرح‌های مرتبط با تحصیل و دور شدن افراد از خانواده به‌ویژه در شرایط بحران روحی و ارتباطی، تصویب قوانین سفت و سخت برای ترک تحصیل و همچنین مسائل مرتبط با محل فعالیت کادر درمان مانند بیمارستان‌ها از طریق ساعات ممتد و زیاد کار، تعدد کشیک‌های شبانه و خسته‌کننده، فشار کاری، برخوردهای نامناسب سال‌بالایی‌ها و حتی نوع برخورد دور از شأن برخی از استادان و دستیاران ارشد در بیمارستان، محدودیت استفاده از مرخصی، به فرسایش جسمی و روانی افراد منجر می‌شود و آن‌ها را در دام «تله‌های سازمانی» گرفتار می‌کند. ماندن در این تله‌ها بدون برخورداری از حمایت‌های اجتماعی کافی، فضایی از تحقیر، تبعیض، ناامیدی تاریکی آینده را برای این افراد ایجاد می‌کند… احساس طردشدگی اجتماعی، کاهش پیوند و پیوستگی اجتماعی با گروه‌های حمایتگر مانند دوستان و خانواده و جماعت‌ها، ضعف در توانمندسازی اجتماعی افراد و احساس ناامنی اقتصادی ناشی از حقوق بسیار پایین آینده نامطمئن همگی موجب افزایش احتمال شکل‌گیری افکار خودکشی و اقدام به آن در میان کادر پزشکی شده است.